الرئيسية/إيواء مرضى ألزهايمر -انضم إلينا معلومات المريض/ة اسم المريض/ة الثلاثي العمر اقل من 40 اقل من 50 اقل من 60 اقل من 70 اقل من 80 اقل من 90 اقل من 100 اكثر من 100 الجنس ذكر انثى الحالة الاجتماعية أعزب متزوج مطلق أرمل عدد الأبناء الجنسية سعودي غير سعودي المستوى التعليمي غير متعلم ابتدائي متوسط ثانوي جامعي تعليم عالي وظيفة المريض/ة السابقة مدينة السكن السابقة مدينة الاقامة الحي الشارع رقم السكن نوع السكن فيلا ملك فيلا اجار شقة ملك شقة اجار دور ارضي ملك دور ارضي اجار دور علوي ملك دور علوي اجار قيمة الأجار صورة عقد الأجار هل تم تشخيص المريض/ة نعم لا صورة التقرير الطبي * منذ متى تم تشخيص المريض/ة اقل من سنة سنة - ثلاث سنوات اربع سنوات - ست سنوات سبع سنوات - تسع سنوات عشر سنوات أو أكثر اسم المستشفى اسم الطبيب المشخص للحالة مرحلة المرض ؟ مرحلة مبتدئة مرحلة متوسطة مرحلة متأخرة يمكنك التسجيل في العيادة من هنا هل المريض/ة مسجل بالضمان الاجتماعي نعم لا صورة من بطاقة الأحوال (اجباري ) معلومات مقدم /ة الرعاية اسم مقدم/ة الرعاية الثلاثي العمر أقل من 20 20 30 40 50 60 70 أكثر من 70 الجنس ذكر انثى الحالة الاجتماعية أعزب متزوج مطلق أرمل صلة القرابة ابن/بنت أخ/أخت زوج/زوجة أخرى رقم التواصل جوال رقم التواصل جوال آخر البريد الكتروني المستوى التعليمي غير متعلم ابتدائي متوسط ثانوي جامعي تعليم عالي الحالة الوظيفية لا يعمل موظف قطاع خاص موظف قطاع حكومي أعمال حرة أخرى دخل الاسرة الشهري أقل من 10000 أكثر من 10000 هل يقيم مقدم الرعاية مع المريض/ة ؟ نعم لا عدد أفراد أسرة المقيمين مع المريض/ة أقر بصحة البيانات المقدمة كاملة و أتعهد بالشفافية التامة عن كافة اللوائح الخاصة بالجمعية والضوابط