الرئيسية/رفقة-انضم الينا معلومات المريض/ة اسم المريض/ة الثلاثي العمر اقل من 40 اقل من 50 اقل من 60 اقل من 70 اقل من 80 اقل من 90 اقل من 100 اكثر من 100 الجنس ذكر انثى الجنسية سعودي غير سعودي مدينة الاقامة الحي الشارع رقم السكن نوع السكن فيلا ملك فيلا اجار شقة ملك شقة اجار دور ارضي ملك دور ارضي اجار دور علوي ملك دور علوي اجار هل تم تشخيص المريض/ة نعم لا صورة التقرير الطبي * منذ متى تم تشخيص المريض/ة اقل من سنة سنة - ثلاث سنوات اربع سنوات - ست سنوات سبع سنوات - تسع سنوات عشر سنوات أو أكثر اسم المستشفى اسم الطبيب المشخص للحالة مرحلة المرض ؟ مرحلة مبتدئة مرحلة متوسطة مرحلة متأخرة يمكنك التسجيل في العيادة من هنا هل المريض/ة مسجل بالضمان الاجتماعي نعم لا صورة من الضمان الاجتماعي صورة من بطاقة الأحوال - الاقامة (اجباري ) معلومات مقدم /ة الرعاية اسم مقدم/ة الرعاية الثلاثي العمر أقل من 20 20 30 40 50 60 70 أكثر من 70 الجنس ذكر انثى الحالة الاجتماعية أعزب متزوج مطلق أرمل صلة القرابة ابن/بنت أخ/أخت زوج/زوجة أخرى رقم التواصل هاتف رقم التواصل جوال البريد الكتروني الحالة الوظيفية لا يعمل موظف قطاع خاص موظف قطاع حكومي أعمال حرة أخرى دخل الاسرة الشهري أقل من 10000 أكثر من 10000 هل يقيم مقدم الرعاية مع المريض/ة ؟ نعم لا وقت الزيارة المناسب فترة نهارية فترة مسائية يحتاج المريض/ة علاج وظيفي وطبيعي صحة الفم والاسنان اخصائي بلع اخصائي تغذية تثقيف صحي أقر بصحة البيانات المقدمة كاملة و أتعهد بالشفافية التامة عن كافة اللوائح الخاصة بالجمعية والضوابط