الرئيسية/لنتم دينهم-انضم الينا معلومات المريض/ة اسم المريض/ة الثلاثي العمر 40اقل من 50اقل من 60اقل من 70اقل من 80اقل من 90اقل من 100اقل من 100اكثر من الجنس ذكر انثى الجنسية سعودي غير سعودي مدينة الاقامة الحي الشارع رقم السكن نوع السكن فيلا ملك فيلا اجار شقة ملك شقة اجار دور ارضي ملك دور ارضي اجار دور علوي ملك دور علوي اجار هل تم تشخيص المريض/ة نعم لا صورة التقرير الطبي يمكنك التسجيل في العيادة من هنا هل المريض/ة مسجل بالضمان الاجتماعي نعم لا صورة من الضمان الاجتماعي صورة من بطاقة الأحوال (اجباري ) معلومات مقدم /ة الرعاية اسم مقدم/ة الرعاية الثلاثي العمر أقل من 20 20 30 40 50 60 70 أكثر من 70 الجنس ذكر انثى الحالة الاجتماعية أعزب متزوج مطلق أرمل صلة القرابة ابن/بنت أخ/أخت زوج/زوجة أخرى رقم التواصل هاتف رقم التواصل جوال البريد الكتروني الحالة الوظيفية لا يعمل موظف قطاع خاص موظف قطاع حكومي أعمال حرة أخرى دخل الاسرة الشهري أقل من 10000 أكثر من 10000 هل يقيم مقدم الرعاية مع المريض/ة ؟ نعم لا أرغب ب الانضمام للحج الانضمام للعمرة عدد الأشخاص بيانات الأشخاص الاسم البطاقة اضافة أقر بصحة البيانات المقدمة كاملة و أتعهد بالشفافية التامة عن كافة اللوائح الخاصة بالجمعية والضوابط