الرئيسية/برنامج رد الجميل-انضم الينا معلومات المريض/ة اسم المريض/ة الثلاثي العمر 40اقل من 50اقل من 60اقل من 70اقل من 80اقل من 90اقل من 100اقل من 100اكثر من الجنس ذكر انثى الجنسية سعودي غير سعودي مدينة الاقامة هل تم تشخيص المريض/ة نعم لا يمكنك التسجيل في العيادة من هنا معلومات مقدم /ة الرعاية اسم مقدم/ة الرعاية الثلاثي العمر أقل من 20 20 30 40 50 60 70 أكثر من 70 الجنس ذكر انثى المستوى التعليمي غير متعلم ابتدائي متوسط ثانوي جامعي تعليم عالي صلة القرابة ابن/بنت أخ/أخت زوج/زوجة أخرى رقم التواصل هاتف رقم التواصل جوال البريد الكتروني صورة الهوية المدنية معلومات عن البرنامج يحتاج مقدم الرعاية لمواصلات نعم لا العنوان أتعهد بتسديد مبلغ 200 ريال في حال حجز مقعد وعدم الاعتذار قبل 24 ساعة من البرنامج أقر بصحة البيانات المقدمة كاملة و أتعهد بالشفافية التامة عن كافة اللوائح الخاصة بالجمعية والضوابط
