الرئيسية/برنامج رد الجميل-انضم الينا بيانات الحضور يوجد لديك مريض زهايمر؟ نعم لا اسم مقدم/ة الرعاية الثلاثي العمر أقل من 20 20 30 40 50 60 70 أكثر من 70 الجنس ذكر انثى المستوى التعليمي غير متعلم ابتدائي متوسط ثانوي جامعي تعليم عالي صلة القرابة ابن/بنت أخ/أخت زوج/زوجة أخرى رقم التواصل هاتف رقم التواصل جوال البريد الكتروني صورة الهوية المدنية معلومات المريض/ة إذا كان لديك مريض زهايمر يرجى تعبئة بياناته اسم المريض/ة الثلاثي العمر 40اقل من 50اقل من 60اقل من 70اقل من 80اقل من 90اقل من 100اقل من 100اكثر من الجنس ذكر انثى الجنسية سعودي غير سعودي مدينة الاقامة هل تم تشخيص المريض/ة نعم لا يمكنك التسجيل في العيادة من هنا أقر بصحة البيانات المقدمة كاملة و أتعهد بالشفافية التامة عن كافة اللوائح الخاصة بالجمعية والضوابط
