الرئيسية/لباس التقوى - انضم الينا معلومات المريض/ة اسم المريض/ة الثلاثي العمر اقل من 40 اقل من 50 اقل من 60 اقل من 70 اقل من 80 اقل من 90 اقل من 100 اكثر من 100 الجنس ذكر انثى الجنسية سعودي غير سعودي المدينة الرياض جدة هل تم تشخيص المريض/ة نعم لا صورة التقرير الطبي يمكنك التسجيل في العيادة من هنا صورة بطاقة الأحوال معلومات مقدم /ة الرعاية أسم مقدم/ة الرعاية الثلاثي العمر أقل من 20 20 30 40 50 60 70 أكثر من 70 الجنس ذكر انثى صلة القرابة ابن/بنت أخ/أخت زوج/زوجة أخرى رقم التواصل هاتف رقم التواصل جوال البريد الكتروني هل يقيم مقدم الرعاية مع المريض/ة ؟ نعم لا صورة الهوية المدنية عنوان السكن الحي الشارع رقم السكن معلومات عن لباس التقوى الطول ادحل الطول بالسنتمتر العرض ادحل الطول بالسنتمتر طول اليد ادحل الطول بالسنتمتر عرض اليد ادحل الطول بالسنتمتر قياسات الكتف ادحل الطول بالسنتمتر قياسات الرقبة ادحل الطول بالسنتمتر عرض أسفل الثوب ادحل الطول بالسنتمتر أقر بصحة البيانات المقدمة كاملة و أتعهد بالشفافية التامة عن كافة اللوائح الخاصة بالجمعية والضوابط