الرئيسية/رحلات الخير - انضم الينا معلومات المريض/ة اسم المريض/ة الثلاثي العمر اقل من 40 اقل من 50 اقل من 60 اقل من 70 اقل من 80 اقل من 90 اقل من 100 اكثر من 100 الجنس ذكر انثى الجنسية سعودي غير سعودي المدينة هل تم تشخيص المريض/ة نعم لا صورة التقرير الطبي ان وجد * منذ متى تم تشخيص المريض/ة اقل من سنة سنة - ثلاث سنوات اربع سنوات - ست سنوات سبع سنوات - تسع سنوات عشر سنوات أو أكثر اسم المستشفى اسم الطبيب المشخص للحالة مرحلة المرض ؟ مرحلة مبتدئة مرحلة متوسطة مرحلة متأخرة يمكنك التسجيل في العيادة من هنا معلومات مقدم /ة الرعاية أسم مقدم/ة الرعاية الثلاثي العمر أقل من 20 20 30 40 50 60 70 أكثر من 70 الجنس ذكر انثى صلة القرابة ابن/بنت أخ/أخت زوج/زوجة أخرى رقم التواصل هاتف رقم التواصل جوال البريد الكتروني هل يقيم مقدم الرعاية مع المريض/ة ؟ نعم لا صورة الهوية المدنية معلومات عن الرحلة عدد أفراد الأسرة المرافقين للمريض يحتاج المريض/ة للمواصلات نعم لا وقت النقل المناسب وقت العودة المناسب عنوان تواجد المريض/ة أقر بصحة البيانات المقدمة كاملة و أتعهد بالشفافية التامة عن كافة اللوائح الخاصة بالجمعية والضوابط