الرئيسية/رافعة المرضى انضم الينا معلومات المريض/ة اسم المريض/ة الثلاثي العمر اقل من 40 اقل من 50 اقل من 60 اقل من 70 اقل من 80 اقل من 90 اقل من 100 اكثر من 100 الجنس ذكر انثى الجنسية سعودي غير سعودي المدينة الرياض جدة هل تم تشخيص المريض/ة نعم لا صورة التقرير الطبي يمكنك التسجيل في العيادة من هنا معلومات مقدم /ة الرعاية أسم مقدم/ة الرعاية الثلاثي العمر أقل من 20 20 30 40 50 60 70 أكثر من 70 الجنس ذكر انثى صلة القرابة ابن/بنت أخ/أخت زوج/زوجة أخرى رقم التواصل هاتف رقم التواصل جوال البريد الكتروني هل يقيم مقدم الرعاية مع المريض/ة ؟ نعم لا صورة الهوية المدنية معلومات الموعد التاريخ اليوم وقت النقل وقت العودة عنوان تواجد المريض/ة عنوان الوجهة المحددة أقر بصحة البيانات المقدمة كاملة و أتعهد بالشفافية التامة عن كافة اللوائح الخاصة بالجمعية والضوابط