الرئيسية/العيادة المتنقلة - انضم الينا معلومات المريض/ة اسم المريض/ة الثلاثي العمر اقل من 40 اقل من 50 اقل من 60 اقل من 70 اقل من 80 اقل من 90 اقل من 100 اكثر من 100 الجنس ذكر انثى الجنسية سعودي غير سعودي مدينة الاقامة الحي الشارع رقم السكن نوع السكن فيلا ملك فيلا اجار شقة ملك شقة اجار دور ارضي ملك دور ارضي اجار دور علوي ملك دور علوي اجار هل تم تشخيص المريض/ة نعم لا صورة التقرير الطبي يمكنك التسجيل في العيادة من هنا مرحلة المريض/ة أولية متوسطة متقدمة هل المريض/ة مسجل بالضمان الاجتماعي نعم لا صورة من الضمان الاجتماعي صورة من بطاقة الأحوال (اجباري ) معلومات مقدم /ة الرعاية أسم مقدم/ة الرعاية الثلاثي العمر أقل من 20 20 30 40 50 60 70 أكثر من 70 الجنس ذكر انثى الحالة الاجتماعية أعزب متزوج مطلق ارمل صلة القرابة ابن/بنت أخ/أخت زوج/زوجة أخرى المستوى التعليمي غير متعلم ابتدائي متوسط ثانوي جامعي تعليم عالي رقم التواصل هاتف رقم التواصل جوال البريد الكتروني هل يقيم مقدم الرعاية مع المريض/ة ؟ نعم لا صورة من بطاقة الأحوال (اجباري ) أقر بصحة البيانات المقدمة كاملة و أتعهد بالشفافية التامة عن كافة اللوائح الخاصة بالجمعية والضوابط