الرئيسية/نرعاهم لنحميهم - انضم الينا معلومات المريض/ة اسم المريض/ة الثلاثي العمر اقل من 40 اقل من 50 اقل من 60 اقل من 70 اقل من 80 اقل من 90 اقل من 100 اكثر من 100 الجنس ذكر انثى الحالة الاجتماعية أعزب متزوج مطلق ارمل عدد الابناء المستوى التعليمي غير متعلم ابتدائي متوسط ثانوي جامعي تعليم عالي الجنسية سعودي غير سعودي مدينة الاقامة الحي الشارع رقم السكن نوع السكن فيلا ملك فيلا اجار شقة ملك شقة اجار دور ارضي ملك دور ارضي اجار دور علوي ملك دور علوي اجار هل تم تشخيص المريض/ة نعم لا صورة التقرير الطبي * منذ متى تم تشخيص المريض/ة اقل من سنة سنة - ثلاث سنوات اربع سنوات - ست سنوات سبع سنوات - تسع سنوات عشر سنوات أو أكثر اسم المستشفى اسم الطبيب المشخص للحالة مرحلة المرض ؟ مرحلة مبتدئة مرحلة متوسطة مرحلة متأخرة يمكنك التسجيل في العيادة من هنا هل المريض/ة مسجل بالضمان الاجتماعي نعم لا صورة من الضمان الاجتماعي صورة من بطاقة الأحوال (اجباري ) معلومات مقدم /ة الرعاية أسم مقدم/ة الرعاية الثلاثي العمر أقل من 20 أقل من 30 أقل من 40 أقل من 50 أقل من 60 أقل من 70 أكثر من 70 الجنس ذكر انثى الحالة الاجتماعية أعزب متزوج مطلق ارمل صلة القرابة ابن/بنت أخ/أخت زوج/زوجة أخرى المستوى التعليمي غير متعلم ابتدائي متوسط ثانوي جامعي تعليم عالي الحالة الوظيفية لا يعمل موظف قطاع خاص موظف قطاع حكومي أعمال حرة أخرى دخل الأسرة الشهري اقل 10,000 أكثر 10,000 رقم التواصل هاتف رقم التواصل جوال البريد الكتروني هل يقيم مقدم الرعاية مع المريض/ة ؟ نعم لا أقر بصحة البيانات المقدمة كاملة و أتعهد بالشفافية التامة عن كافة اللوائح الخاصة بالجمعية والضوابط