الرئيسية/أساور التتبع انضم الينا معلومات المريض/ة اسم المريض/ة الثلاثي العمر اقل من 40 اقل من 50 اقل من 60 اقل من 70 اقل من 80 اقل من 90 اقل من 100 اكثر من 100 الجنس ذكر أنثى الجنسية سعودي غير سعودي مدينة الاقامة الحي الشارع رقم السكن هل تم تشخيص المريض/ة نعم لا صورة التقرير الطبي * منذ متى تم تشخيص المريض/ة اقل من سنة سنة - ثلاث سنوات اربع سنوات - ست سنوات سبع سنوات - تسع سنوات عشر سنوات أو أكثر اسم المستشفى اسم الطبيب المشخص للحالة مرحلة المرض ؟ مرحلة مبتدئة مرحلة متوسطة مرحلة متأخرة يمكنك التسجيل في العيادة من هنا هل المريض/ة مسجل بالضمان الاجتماعي نعم لا صورة من الضمان الاجتماعي صورة من بطاقة الأحوال (اجباري ) معلومات مقدم /ة الرعاية اسم مقدم/ة الرعاية الثلاثي العمر أقل من 20 20 30 40 50 60 70 أكثر من 70 الجنس ذكر أنثى الحالة الاجتماعية أعزب متزوج مطلق أرمل المستوى التعليمي غير متعلم ابتدائي متوسط ثانوي جامعي تعليم عالي صلة القرابة ابن/بنت أخ/أخت زوج/زوجة أخرى رقم التواصل هاتف رقم التواصل جوال البريد الكتروني أتعهد بعدم بيع أو استغلال الأساور المقدمة من الجمعية بأي وسيلة كانت أقر بصحة البيانات المقدمة كاملة و أتعهد بالشفافية التامة عن كافة اللوائح الخاصة بالجمعية والضوابط